OŚWIADCZENIE O ZOBOWIĄZANIU DO ZACHOWANIA POUFNOŚCI 
Niniejsze zobowiązanie jest składane w dniu ........................... przez:
........................................................................................................................................................
Nazwa i dane rejestrowe firmy, której dotyczy składane oświadczenie
reprezentowany przez: ............................................................................................................................................,
dalej zwany "Zobowiązanym"
na rzecz: .............................................................................................................................................
Nazwa i dane rejestrowe firmy, na rzecz której jest składane oświadczenie
dalej "Zleceniodawca"
w związku ze świadczonymi na rzecz Zleceniodawcy usługami, które mogą wiązać się z uzyskaniem przez Zobowiązanego dostępu do informacji, które powinny zostać zachowane w poufności. Przez informacje poufne Zleceniodawca rozumie wszelkie informacje stanowiące dane osobowe w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych, a także ...................................................... Zobowiązania stanowiące przedmiot niniejszego oświadczenia nie dotyczą informacji, które:
a.	są opublikowane, znane i oficjalnie podane do publicznej wiadomości bez naruszania zobowiązań objętych niniejszym Oświadczeniem; lub
b.	zostaną przekazane Zobowiązanemu przez Zleceniodawcę za wyraźnym pisemnym zwolnieniem z zachowania poufności lub zwolnieniem z zakazu jawnego wykorzystywania; lub
c.	które zostały ujawnione zgodnie z bezwzględnie obowiązującymi wymogami prawa lub na wniosek uprawnionych organów administracji państwowej lub sądów.
1.	W przypadku wątpliwości, co do charakteru danej informacji, Zobowiązany uzyska opinię Zleceniodawcy w tym zakresie przed jakimkolwiek przekazaniem, ujawnieniem czy wykorzystaniem danej informacji. 
2.	W przypadku wątpliwości, co do charakteru uzyskanych informacji, Zobowiązany będzie traktować je jako informacje poufne do czasu zwolnienia go z tego obowiązku przez Zleceniodawcę.
Zobowiązany oświadcza, że:
1.	zachowa w poufności wszelkie uzyskane od Zleceniodawcy informacje poufne przekazane w związku z realizowanymi usługami, niezależnie od formy ich uzyskania (np. na piśmie, ustanie, elektronicznie);
2.	zachowa w poufności otrzymane informacje poufne, niezależnie od tego, czy zostały mu ujawnione bezpośrednio przez Zleceniodawcę, jego pracowników, współpracowników, podwykonawców lub inne osoby trzecie, a także jeżeli uzyskał dostęp do danych bezpośrednio (przypadkowo lub w związku ze zleceniem ich gromadzenia na rzecz Zleceniodawcy);
3.	zachowa w poufności informacje poufne Zleceniodawcy stanowiące dane osobowe bezterminowo, nawet po zakończeniu świadczenia usług. Inne udostępnione przez Zleceniodawcę informacje poufne zachowa w poufności przez okres 15 lat licząc od następnego roku, po zakończeniu świadczenia usług;
4.	zobliguje do zachowania poufności pracowników i współpracowników działających na jego rzecz w związku z realizacją usług na rzecz Zleceniodawcy;
5.	za naruszenie poufności przez osoby, którym informacje poufne zostały ujawnione przez lub za pośrednictwem Zobowiązanego, Zobowiązany odpowiada jak za własne naruszenie;
6.	będzie wykorzystywać ujawnione informacje poufne jedynie w celu i zakresie niezbędnym do realizacji usług na rzecz Zleceniodawcy;
7.	zobowiąże wszystkie osoby, które mogą mieć dostęp do informacji poufnych w związku z bezpośrednim udziałem w realizacji usług na rzecz Zleceniodawcy do poufności;
8.	nie będzie ujawniać informacji poufnych jakiejkolwiek osobie trzeciej niezwiązanej bezpośrednio z realizowaniem usług na rzecz Zleceniodawcy, chyba że uprzednio uzyska od Zleceniodawcy pisemną, w tym elektroniczną zgodę, na przekazanie danej informacji;
9.	zapewni należyte środki ochrony informacji poufnych na poziomie adekwatne do ryzyk i zagrożeń do ich poufności;
10.	niezwłocznie usunie lub zwróci wszelkie informacje poufne na żądanie Zleceniodawcy;
11.	w przypadku powzięcia informacji o możliwości naruszenia poufności otrzymanych informacji, powiadomi o tym fakcie Zleceniodawcę, w terminie do 24 godzin od momentu stwierdzenia naruszenia;
12.	jest świadomy, że ponosi odpowiedzialność za szkodę wywołaną niezgodnym z prawem lub z niniejszym oświadczeniem, ujawnieniem, wykorzystaniem lub pozyskaniem Informacji, w szczególności wynikłą z przekazania lub udostępnienia informacji poufnych podmiotom nieuprawnionym lub za brak odpowiedniego zabezpieczenia Informacji przed dostępem podmiotów nieuprawnionych;
13.	przypadku naruszenia zobowiązań objętych niniejszym oświadczeniem zapłaci Zleceniodawcy karę umowną w kwocie ................ (słownie: .............................................) PLN za każde naruszenie, przy czym łącznie nie więcej niż .................... (słownie: ..................................................) za wszystkie naruszenia. Zapłacenie kary nie zwalnia Zleceniodawcy z możliwości dochodzenia odszkodowania na zasadach ogólnych.
Podpisy osób działających w imieniu Zobowiązanego:
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Zleceniodawca jako administrator danych informuje, że Pani/a dane będą przetwarzane na podstawie prawnie usprawiedlwionego interesu administratora, jakim jest zapewnienie poufności informacji wymagających ochrony (art. 6 ust. 1 lit. f RODO). Przysługuje Pani/u prawo żądania dostępu, aktualizacji, ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia sprzeciwu na dalsze ich przetwarzanie na zasadach określonych w art. 15-22 RODO. Dane mogą być udostępniane podmiotom, które są upoważnione do tego na podstawie przepisów prawa oraz podmiotom, którym administrator powierzył dane w celu prawidłowego wykonania usług w celu i zakresie niezbędnym do tych czynności, jak obsługa informatyczna, poczta, kurierzy. W sprawach spornych dotyczących przetwarzania danych osobowych przysługuje Panu/i prawo wniesienia skargi do Prezesa UODO (uodo.gov.pl). Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do podjęcia współpracy. Dane będą przetwarzane do czasu ustania zobowiązań objętych niniejszym oświadczeniem. W celu skorzystania ze swoich praw należy skontaktować się z administratorem.
Podpis osoby przyjmującej niniejsze Oświadczenie w imieniu Zleceniodawcy:
..............................................................................................................